Качесов В. А. :
Интенсивная реабилитация пострадавших с сочетанной травмой: монография.
М.: Издательская группа "БДЦ-ПРЕСС", 2007. - 176с.
Электронная версия
Сайт доктора Качесова - http://kachesov.ru
СОДЕРЖАНИЕ | СЛЕДУЮЩАЯ ГЛАВА >
Введение
Последние годы характеризуются возрастанием числа пострадавших с сочетанной травмой в результате техногенных и природных катастроф, террористических актов, локальных войн и военных конфликтов [22,48,100,247]. Только за последние три десятилетия число случаев сочетанной травмой увеличилось в несколько раз и достигло 17,5-28,0% от всех больных травматологических стационаров [110,135,139]. Срок стационарного лечения зависит от общей тяжести повреждений и достигает девяти месяцев и более [48,156,186].
Современная противошоковая терапия позволила значительно сократить летальность от шока, однако общая летальность при тяжелой сочетанной травме уменьшилась незначительно и составляет от 17,3 до 48,2% [48,71,147]. У 45% умерших причиной смерти являются гнойно-септические осложнения, частота которых у пострадавших с сочетанной травмой в последнее время возросла почти в 2-3 раза [48,147,189,283].
Синдром взаимного отягощения при повреждении различных областей приводит к длительной гиподинамии, способствует возникновению гнойно-септических осложнений, затрудняет уход, ухудшает результаты лечения [46,110,138,235,256].
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ), аспирация крови и рвотных масс, трахеостомия, длительные периоды нарушения сознания, дренажи в грудной и брюшной полостях, гипсовые повязки, аппараты для наружной фиксации и вытяжения при переломах костей конечностей увеличивают риск развития пневмоний и пролежней, повышают вероятность неблагополучного прогноза [22,135,147,189,256].
Появление пролежней у пострадавших препятствует проведению реабилитационных мероприятий и увеличивает сроки госпитализации [61,102,126,224].
Удельный вес инвалидности от сочетанных травм составляет 23,6%, причем в 66,7—77,2% инвалидность при сочетанной травме обусловлена недостаточной эффективностью существующих методов реабилитации [22,194,219,221].
Тактика лечебных мероприятий и количественная оценка их эффективности связана с объективной динамической оценкой тяжести состояния пострадавших [9,50,64,172,305]. Однако до настоящего времени не разработаны такие критерии эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий, которые удовлетворяли бы специалистов на различных этапах оказания медицинской помощи [290,298].
Исследователи проблемы количественной оценки тяжести состояния пострадавших пришли к единому мнению, что разрабатываемые шкалы должны содержать интегральные показатели основных физиологических функций человека [52,156,228,265].
Общепризнано также, что нарушения систем регуляции функций внешнего дыхания, центральной и периферической гемодинамики являются главными критериями тяжести состояния [121,135,167] и основными звеньями патогенеза осложнений при сочетанной травме [13,48,110,203].
Интегральным показателем нарушения функции внешнего дыхания является жизненная емкость легких (ЖЕЛ) [96,191,201,248], однако работ по изучению изменения ЖЕЛ у пострадавших с сочетанной травмой на госпитальном этапе оказания медицинской помощи недостаточно, что связано с трудностями исследования пострадавших, находящихся в отделении интенсивной терапии.
По этой же причине до настоящего времени не исследована корреляционная связь между изменениями ЖЕЛ и количественной оценкой тяжести состояния пострадавших. Известно, что централизация кровообращения является основным признаком нарушения центральной гемодинамики у пострадавших [46,178,202], но до настоящего времени не выявлены интегральные показатели, характеризующие степень централизации кровообращения при травме. Установлено, что интегральными показателями нарушений тканевого кровотока являются реовазографические (РВГ) индексы [6,164,168,255,279,297].
Однако ни одна из разработанных шкал для оценки тяжести состояния пострадавших [52,244,265,282], как это не парадоксально, не содержит таких важных интегральных показателей, как количественная оценка централизации кровообращения, РВГ индексы и ЖЕЛ.
Несмотря на успехи анестезиологии и реаниматологии, восстановительного лечения, хирургии, реабилитологии, травматологии, фармакологии, физиотерапии и лечебной физкультуры, из-за длительных сроков ИВЛ и гиподинамии угроза развития гнойно-септических осложнений – пневмоний, пролежней и связанных с ними возможных летальных исходов у пострадавших с сочетанной травмой - сохраняется на всех этапах оказания медицинской помощи [49,193,208,284].
Ряд исследователей отмечает, что включение в комплексное лечение пострадавших общепринятых способов физической реабилитации (массажа, физиотерапии, приемов лечебной физкультуры) является необходимым, но недостаточным для улучшения результатов лечения [57,102,103].
Одна из проблем лечения пострадавших с сочетанной травмой заключается в том, что комплекс лечебных мероприятий осуществляется при длительном вынужденном положении пострадавших и невозможности их активного участия в лечебно-реабилитационном процессе [137,180,206]. Именно длительное вынужденное положение пострадавших является основной причиной развития пневмоний и пролежней [16,20,174].
Разработка специальных способов, улучшающих функцию внешнего дыхания, центральную и периферическую гемодинамику, должна повысить эффективность комплексного лечения пострадавших с сочетанной травмой на госпитальном этапе медицинской помощи. Однако таких эффективных способов для лечения пострадавших, находящихся на ИВЛ, в бессознательном состоянии или с параличами, до настоящего времени не разработано.
В последние десятилетия появилось много сообщений о высокой эффективности мануальной терапии при лечении пострадавших с осложнениями в посттравматическом периоде [35,44,151]. Мануальную терапию в основном применяют при лечении некоторых болевых синдромов, коррекции двигательных нарушений в поздние периоды госпитального этапа и во время амбулаторного этапа лечения пострадавших [14,185,222,296].
Доказано положительное влияние мануальной терапии на функцию внешнего дыхания, центральную и периферическую гемодинамику [70,79,123,133], но в литературе не описано специальных способов мануальной терапии для улучшения перечисленных функций. Считается, что мануальная терапия эффективна лишь при лечении неврологических проявлений посттравматического остеохондроза и ее нельзя применять в раннем посттравматическом периоде [3,42,62,141,142,216].
Поэтому в специальной литературе нет сведений о применении мануальной терапии в комплексном лечении пострадавших с сочетанной травмой на госпитальном этапе. Разработка оригинальных приемов мануальной терапии для улучшения функций дыхания и кровообращения у пострадавших с сочетанной травмой в раннем посттравматическом периоде могла бы повысить эффективность лечения, и эта тема требует специального рассмотрения.
Высокая летальность (до 48,2%), большое количество осложнений (до 45%), длительные сроки госпитализации (до 9 месяцев и более), высокий процент инвалидности (до 24%) свидетельствуют о необходимости повышения эффективности лечения пострадавших с сочетанной травмой как в организационном, так и в методологическом планах.
Целью исследования является повышение эффективности лечения пострадавших с сочетанной травмой на госпитальном этапе.
Задачи
1. Разработать и обосновать метод объективной оценки эффективности лечения по количественной оценке венозного возврата.
2. Изучить динамику жизненной емкости легких, индекса венозного оттока у пострадавших с сочетанной травмой и обосновать их применение для оценки эффективности лечебных мероприятий
3. Дать сравнительную характеристику методам оценки тяжести состояния пострадавших по шкале АРАСНЕ-2, показателю венозного возврата, жизненной емкости легких и индексу венозного оттока.
4. Разработать и обосновать методы интенсивной реабилитации пострадавших с сочетанной травмой, в том числе на раннем госпитальном этапе.
5. Оценить эффективность предложенных методов интенсивной реабилитации пострадавших с сочетанной травмой по изменениям критериев венозного возврата, жизненной емкости легких и индексу венозного оттока.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые допплерографическим методом исследования определен один из интегральных показателей централизации кровообращения, характеризующий изменение венозного возврата - показатель отношения линейных скоростей кровотока на трансдиафрагмальном участке нижней полой вены (НПВ).
Впервые исследована корреляционная связь между количественной оценкой тяжести состояния по шкале АРАСНЕ-2 и изменением показателя отношения линейных скоростей кровотока на трансдиафрагмальном участке нижней полой вены и обоснована возможность применения этого показателя для оценки эффективности лечебных мероприятий у пострадавших с сочетанной травмой.
Впервые изучены изменения интегральных показателей внешнего дыхания (ЖЕЛ), центральной гемодинамики - показателя отношения линейных скоростей кровотока на трансдиафрагмальном участке нижней полой вены (ПОЛС) и тканевого кровотока – реовазографического индекса венозного оттока (ВО) и определена их корреляционная связь с оценкой тяжести состояния по шкале АРАСНЕ-2 у пострадавших с сочетанной травмой на госпитальном этапе оказания медицинской помощи.
Впервые разработаны способы лечения, основанные на периодическом воздействии на вертеброкостальные сочленения грудного отдела позвоночника, улучшающие функцию внешнего дыхания, центральную и периферическую гемодинамику, повышающие эффективность комплексного лечения пострадавших.
Основные результаты проведенных исследований:
1. Показатель отношения линейных скоростей кровотока на трансдиафрагмальном участке нижней полой вены является одним из интегральных показателей нарушения венозного возврата и характеризует нарушения центральной гемодинамики у пострадавших с сочетанной травмой.
2. Показатель жизненной емкости легких (ЖЕЛ), показатель отношения линейных скоростей кровотока (ПОЛС) на трансдиафрагмальном участке нижней полой вены и реовазографический индекс венозного оттока (ВО) являются интегральными показателями нарушенных функций дыхания, центральной и периферической гемодинамики, коррелируют с количественной оценкой тяжести состояния по шкале АРАСНЕ-2 и могут быть использованы вместо шкалы АРАСНЕ-2 для количественной оценки эффективности лечебных мероприятий у пострадавших с сочетанной травмой.
3. Разработанные способы лечения, основанные на периодическом воздействии на вертебро-костальные сочленения грудного отдела позвоночника, приводят к возрастанию жизненной емкости легких, устойчивой тенденции к нормализации показателя венозного возврата, возрастанию показателей венозного оттока и повышают эффективность комплексной терапии пострадавших с сочетанной травмой.
Практическая значимость и реализация результатов исследования
Установлена корреляционная связь между изменением интегральных показателей функций внешнего дыхания, центрального и периферического кровообращения и оценкой тяжести состояния по шкале АРАСНЕ-2.
Разработаны критерии эффективности лечебных мероприятий у пострадавших с сочетанной травмой, которые можно применять на всех этапах госпитального лечения.
На основании полученных данных разработаны способы, повышающие эффективность комплексного лечения пострадавших при тяжелой сочетанной травме.
Применение разработанных способов механического воздействия на вертеброкостальные сочленения в комплексном лечении пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в отделении интенсивной терапии и в профильных госпитальных отделениях приводит к стойкой тенденции нормализации жизненной емкости легких, улучшению параметров центральной гемодинамики и тканевого кровотока. Улучшение параметров дыхания и кровообращения сокращает сроки искусственной вентиляции легких, способствует быстрому заживлению пролежней и в конечном итоге ведет к снижению летальности и сокращению сроков госпитализации.
***
Основные положения исследований доложены на научно-практических конференциях в Москве (2000,2004), Международных и Всероссийских конгрессах по реабилитации в Санкт-Петербурге (1998, 1999), в Москве (2000, 2001, 2002).
Разработанные способы повышения эффективности лечения пострадавших применяют в отделении общей реанимации и профильных госпитальных отделениях НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с 1999 года. Разработанные автором критерии эффективности лечения используют в совместных научно-исследовательских конструкторских разработках проектов Минатома РФ и НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с 2002г. По материалам диссертации опубликовано 32 печатные работы.
По результатам научно-исследовательской и практической деятельности Российским агентством по патентам и товарным знакам (РОСПАТЕНТ) выданы патенты на изобретения: патент № 2086225 «Способ лечения заболеваний, связанных с протрузией межпозвонковых дисков и последствий компрессионных переломов позвоночника». Автор – Качесов В.А. -10.08.97.- Бюл. № 22; патент № 2162311 «Способ профилактики и лечения пролежней и устройство для его осуществления». Авторы: Качесов В.А., Шаталов В.Г. 27.01.2001. Бюл. № 3; патент № 2190990 «Способ оказания экстренной помощи при экспираторной одышке или попадании инородного тела в дыхательные пути». Авторы: Качесов В.А., Кузьмин А.И. 20.10.2002. Бюл. № 29; патент № 2206270 «Способ оценки эффективности проводимой терапии у больных» 20.06.2003. Авторы: Качесов В.А., Донова Л.В. Бюл. №17; патент № 2206342 «Способ изменения функции внешнего дыхания и градиентов давления в кровеносной системе». Автор - Качесов В.А. 20.06.2003. Бюл. № 17.
Объем и структура работы. Монография состоит из введения, обзора литературы, 4 глав изложения собственных материалов исследований и клинических наблюдений с обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 32 рисунок, 43 таблицы.